당뇨약을 볼 때 가장 먼저 정리해야 할 것들
당뇨약을 선택할 때는 보통 아래 세 가지를 기준으로 삼는다. [1,2,7].
(다만, 한국에서는 급여기준이라는 별도의 고려사항이 있기는 하지만, 이 글에서는 넘어가자.)
- 혈당 조절 효과
- 공복혈당과 식후혈당을 얼마나 낮추는지
- HbA1c를 어느 정도 떨어뜨리는지
- 체중, 저혈당, 부작용 프로파일
- 체중이 늘어나는 약인지, 줄어드는 약인지
- 저혈당 위험이 있는지
- 위장장애, 요로
- 감염, 메스꺼움 등 자주 등장하는 부작용
- 동반질환
- 비만 여부
- 심혈관질환(관상동맥질환, 뇌졸중 병력 등)
- 심부전, 만성콩팥병(CKD) 동반 여부
최근 치료 가이드라인의 방향성은 단순히 혈당 수치만 보는 것이 아니라, 심혈관·신장 보호 효과까지 포함해서 약을 선택하는 방향으로 바뀌고 있다 [1–4,7]. 이러한 기조에 맞춰 최신 한국 가이드라인에서도 메트포민 (metformin) 을 1차 약제에서 제외하는 모습을 확인할 수 있다.
(하지만 여전히 한국에서는 급여 기준때문에)
메트포민이 가장 기본이 되는 약이고
그 위에 SGLT2 억제제와 GLP-1 수용체 작용제가 각자의 강점을 갖고 올라가는 구조라고 보면 이해하기 쉽다.
메트포민 – 기본 베이스가 되는 약
메트포민은 대부분의 2형 당뇨병 환자에서 기본약제로 쓰인다(금기 상황 제외) [1–4,7].
작용 기전
- 간에서 포도당 생산(당 신생)을 감소
- 말초 조직(근육 등)의 인슐린 감수성을 증가
- 혈당이 과도하게 올라가는 것을 억제
인슐린을 새로 분비시키는 약이 아니라, 몸이 인슐린을 쓰는 효율과 간에서 새로 만들어내는 당을 조절하는 약제이다.
장점
- 역사가 길고 근거가 많은 약
- 체중 증가보다는 체중 유지 또는 약간 감소에 가까움
- 단독 사용 시 저혈당 위험이 상대적으로 낮음
- 약가가 저렴함 [1,2]
주의할 점
- 흔한 부작용: 위장장애, 복부 불편감, 설사, 메스꺼움
- 용량을 천천히 올리면 많이 줄어든다.
- 신장 기능이 나쁜 경우에는 용량 조절 또는 중단이 필요할 수 있다 [3,4].
- 드물지만 젖산산증(lactic acidosis) 같은 중대한 부작용이 발생할 수 있기에, 신장·간 기능이 좋지 않은 경우에는 사용에 주의를 요한다.
SGLT2 억제제 – 당을 소변으로 빼내는 약, 심장·콩팥 보호까지
작용 기전
SGLT2 억제제는 신장에서 포도당이 다시 흡수되는 통로(SGLT2)를 막는 약이다 [1–4].
이 통로를 막으면 포도당이 소변으로 배출되게 되어 혈당이 낮아진다.
쉽게 말하면 설탕이 섞인 소변이 나오게 함으로써 혈당을 낮추고 체중감소 효과까지 부가적으로 얻을 수 있다.
기대할 수 있는 효과
- HbA1c를 대략 0.5–1% 정도 낮추는 효과 (일반적인 범위이나, 개인마다 차이가 있음)
- 체중 감소에 도움
- 심혈관·신장 보호 효과 존재 [3–5]
- 심부전 악화 및 입원 감소
- 만성콩팥병 진행 속도 감소
대표적으로 empagliflozin의 EMPA-REG OUTCOME 연구에서, 고위험 2형 당뇨 환자에서 심혈관 사건과 사망 감소가 확인되었다 [5]. 이후에도 다양한 연구에서 비슷한 결과들이 확인되어, 심부전 및 CKD 관련 연구와 가이드라인에서 SGLT2 억제제는 심장과 신장을 함께 보호하는 약제로 자리 잡았다 [3,4].
주의할 점
- 생식기 칸디다 감염, 요로감염 빈도가 다소 증가 가능 [1–4].
- 체액이 빠져나가면서 탈수와 혈압 저하에 주의가 필요할 수 있음 (고령, 이뇨제 사용 환자 등)
- 드물게 당뇨병성 케톤산증(DKA), 특히 혈당이 그렇게 높지 않은 상태에서 나타나는 euglycemic DKA가 보고
- 장기간 금식, 과음, 심한 탈수, 급성 질환에서는 일시 중단을 고려 [1–4].
GLP-1 수용체 작용제 – 식욕과 위배출을 조절하는 약, 체중과 혈당을 함께 고려하는 선택지
작용 기전
GLP-1 수용체 작용제(GLP-1RA)는 장에서 분비되는 GLP-1 호르몬의 효과를 모방하는 약이다 [1,2,7].
- 혈당을 낮추는 잠재 기전
- 혈당에 따라 인슐린 분비를 촉진
- 글루카곤(혈당을 올리는 호르몬)을 감소
- 위 배출을 늦추고 식욕을 줄여 식사량 자체를 감소시킴
기대할 수 있는 효과
- HbA1c를 대략 1% 내외로 떨어뜨리는 혈당 강하 효과
- 유의한 체중 감소
- 일부 약제에서 죽상경화성 심혈관질환(심근경색, 뇌졸중 등) 위험 감소 [1,2,6]
예를 들어 liraglutide의 LEADER 연구에서는, 고위험 2형 당뇨 환자에서 심혈관 사건과 사망 감소가 확인되었다 [6]. 최근에는 혈당 조절뿐 아니라 비만 치료 영역에서도 많이 사용된다. (e.g. 위고비, 마운자로 등)
주의할 점
- 초기 메스꺼움, 구토, 복부 불편감 [1,2].
- 용량을 천천히 올리면 상당 부분 완화되는 경우가 많다.
- 드물게 췌장염, 담낭 관련 문제 등이 보고
- 복통과 구토가 심하게 지속되면 진료 요함
- 신장 기능이 많이 떨어져도 대개 사용이 가능
- 단, 구토와 탈수가 심해지면 신장에 부담이 될 수 있어 주의가 필요 [3,4]
- 주사 형태이므로 환자들이 사용을 싫어하는 경우가 많음
실제 처방에서 어떻게 조합되는지, 어떤 포인트를 보고 선택하는지
실제 진료에서는 보통 다음을 고려하여 당뇨약을 처방한다 [1–4,7].
여기서는 일반적인 경우를 설명하는 것으로, 구체적인 용량과 조합은 반드시 담당 의사와 상의가 필요하다.
- 대부분의 2형 당뇨에서 메트포민을 기본으로 사용
- 특별한 금기가 없으면 비용과 심사 문제로 인해 메트포민을 먼저 시작하는 경우가 많음
- 동반 질환에 따라 SGLT2 억제제와 GLP-1RA의 우선순위가 달라짐
- 심부전, CKD가 동반된 경우 SGLT2 억제제 선호 [3–5].
- 비만과 체중 관리가 중요할 때는 GLP-1RA 일부 유리 [1,2,6,7].
- 심근경색이나 뇌졸중 병력이 있는 환자에서는, 일부 GLP-1RA와 SGLT2 억제제 모두 고려 가능 [1,2,6].
- 설폰요소제, 인슐린 등 다른 약제
- 저혈당 위험, 체중 증가, 생활 패턴을 고려해 필요 시 조정
정리 – 숫자(혈당)만 보지 말고 내 전체 상태를 함께 보기
- 메트포민: 인슐린 저항성을 낮추고 체중에 중립적이거나 약간 유리한 기본 베이스 약제 [1–4,7].
- SGLT2 억제제: 설탕을 소변으로 빼내는 약이면서, 심부전과 신장 보호 효과가 중요한 축 [3–5].
- GLP-1 수용체 작용제: 식욕과 위배출을 조절해 혈당과 체중을 동시에 건드리고, 일부는 심혈관 보호 근거까지 있는 약제 [1,2,6,7].
위의 3가지 당뇨약은 어떠한 약제가 우위에 있다는 것이 아니고,
환자의 상태(체중, 심혈관·신장질환, 저혈당 위험, 비용과 선호도)에 따라 조합을 바꾸는 도구로 생각해야한다.
이 글에서 다룬 내용은 어떤 약을 꼭 써야 한다는 처방 지침이 아니라,
내가 처방받은 약이 어떤 역할을 하는지 이해하기 위한 기본 설명서에 가깝다.
실제 약 조합, 용량 조절, 중단 여부는 반드시 담당 주치의와 상의해 결정하는 것이 안전하겠다.
3줄 요약
- 당뇨약은 혈당만 낮추는 약이 아니라, 체중·심혈관·신장까지 함께 보호하는 약제이다 [1–4,7].
- 메트포민은 대부분의 2형 당뇨병에서 기본 베이스 약이고, 그 위에 SGLT2 억제제와 GLP-1 작용제가 각각 심장·신장 보호, 체중 감소와 심혈관 보호를 위해 우선으로 고려하는 약제이다 [1–6].
- 약을 고를 때는 어떤 약이 제일 좋냐가 아니라, 비만, 심혈관질환, CKD, 저혈당 위험 등 내 상태에 따라 조합을 결정하는 것이 핵심이다 [1–4,7].