사구체여과율과 eGFR 해석의 핵심, 특히 나이
사구체여과율(GFR)은 콩팥이 혈액을 거르는 능력을 숫자로 평가하는 지표이다. 실제 진료 현장에서는 GFR을 직접 측정하기 어렵기 때문에, 혈청 크레아티닌(serum creatinine, Cr) 같은 혈액검사 값을 활용하여 GFR을 추정한 eGFR을 기본적으로 사용한다. 그런데 eGFR은 숫자 하나로 끝나는 검사가 아니다. 같은 eGFR이라도 나이, 알부민뇨, 변화 속도에 따라 의미가 달라진다. 특히 나이에 따른 eGFR 감소를 어떻게 읽느냐에 따라, CKD를 과잉진단할 수도 있고 반대로 놓칠 수도 있다.
3줄 요약
- CKD는 eGFR 한 번 낮다고 붙는 진단이 아니고, 3개월 이상 지속성과 신장 손상 표지자 확인이 핵심이다.
- KDIGO 분류는 GFR 범주 + 알부민뇨 범주로 위험도를 판단하는 구조다.
- 같은 eGFR이라도 젊은 나이에서는 비정상 가능성이 더 크고, 고령에서는 알부민뇨와 추세가 해석의 중심이 된다.
KDIGO 기준 CKD 정의
KDIGO에서 만성콩팥병(CKD)은 다음 중 하나가 3개월 이상 지속되는 상태로 정의한다.
- 콩팥 구조 또는 기능의 이상이 3개월 이상 지속되면서 건강에 의미 있는 영향을 갖는 경우
- eGFR이 60 mL/min/1.73 m2 미만으로 3개월 이상 지속되는 경우
- eGFR이 60 이상이어도, 신장 손상 표지자(대표적으로 알부민뇨, 요침사 이상, 영상 또는 조직 이상, 이식 신장 등)가 3개월 이상 지속되는 경우
중요한 건 단 한 번의 사구체여과율, eGFR 저하만 보고 CKD로 단정하지 않는다는 것이다. CKD 진단을 위해서는 지속성(3개월)과 신장 손상의 징후 유무가 필요하다.
CKD stage 분류
KDIGO는 CKD를 GFR 를 기준으로 stage 1~5 및 알부민뇨 기준으로 A1-3 로 분류한다.
사구체 여과율과 알부민뇨 (단백뇨) 를 함께 고려하는 이유는 위의 그림에서도 표시된 것 처럼, 각각의 조합에 따라 질병 진행 위험과 심혈관 위험이 크게 달라진다. 그래서 eGFR만 단독으로만 보지 않고 소변검사를 함께 확인한다.
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eGFR 공식의 변천: CrCl, MDRD, 그리고 CKD-EPI
CrCl과 Cockcroft-Gault equation
정확하게 말하면, CrCl은 크레아티닌 청소율을의미한다. Cockcroft-Gault 같은 공식으로 추정할 수 있다. 약물 용량 조절에서 종종 등장하는데, 역사적으로 약물 임상시험과 용량 기준이 CrCl을 기준으로 쌓인 경우가 많기 때문이다. 다만 CrCl은 GFR과 완전히 같은 개념이 아니다. 크레아티닌은 세뇨관 분비가 있어서, CrCl이 실제 GFR보다 높게 나오는 경향이 있을 수 있다.
MDRD equation
MDRD는 낮은 GFR 구간에서 유용했지만, 정상 또는 경도 저하 구간에서 정확도가 떨어질 수 있어 최근에는 해당 공식보다는 CKD-EPI로 더 많이 사용한다.
CKD-EPI equation
현재 임상에서 많이 쓰는 공식은 CKD-EPI 계열이다. 핵심만 잡으면 된다.
- eGFR은 나이와 성별, Cr 을 반영해 실제 GFR에 가깝게 보정한 추정치다.
- eGFR은 기본적으로 1.73 m2 체표면적으로 표준화된 값이다. 체격이 극단적인 경우 실제 신장 여과량과 체감이 다를 수 있다.
- 근육량이 적거나 많은 경우, 또는 중증 질환 상태에서는 Cr 자체가 흔들려 eGFR 오차가 커질 수 있다. 이런 상황에서는 cystatin C 기반 평가나 직접 측정이 더 정확한 경우가 있다.
핵심 논의사항: 나이에 따른 eGFR 감소를 어떻게 해석해야 하나
eGFR 을 계산하는 공식에 따라 똑같은 Cr 값을 같더라도, 나이가 들면서 eGFR이 낮아지게 된다. 그렇다고 고령에서 eGFR이 낮으면 다 정상 노화라고 넘기면 안 되고, 반대로 eGFR이 조금 낮다는 이유만으로 모두 병으로 낙인찍어도 문제다. 그렇기 떄문에 최근 학계에서도 aging 에 의한 eGFR 감소를 어떤식으로 접근해야할지 논의가 이루어지고 있지만, 아직까지도 명확한 consensus 는 없다. 아래의 내용은 eGFR 해석에 있어서 주관적인 내용이 들어간 방식이므로, 참고만 하길 바란다.
- CKD의 진단기준에 합당한지 부터 확인한다. eGFR이 60 미만이거나, 60 이상이어도 알부민뇨 같은 손상 표지자가 3개월 이상 지속되는지 확인한다.
- 같은 eGFR이라도 나이가 젊을 수록 조금더 임상적으로 중요하게 본다.
젊은 나이에서 eGFR 저하는 정상 기대치와의 격차가 크고, 치료 가능한 원인 질환이 숨어 있을 가능성도 상대적으로 높다. 평생 누적 위험 관점에서 위험도가 더 높다. - 고령에서는 알부민뇨와 추세가 더 중요해진다.
고령에서 eGFR이 낮아 보이는 경우라도 ACR이 낮고 수년간 안정적이면 위험도는 달라질 수 있다.
반대로 고령이라도 알부민뇨가 있거나 eGFR이 빠르게 떨어지면 적극적으로 평가하고 관리해야 한다.
예시: 같은 eGFR이라도 23세와 69세는 다르게 읽어야 한다
가상의 예시를 들어보겠다. 아래의 두 환자가 있다면 eGFR 을 어떻게 해석해야할까?
- 23세, 남자, Cr 1.65, eGFR 약 60
- 69세, 남자, Cr 약 1.3, eGFR 약 60
둘 다 eGFR만 보면 G3a 범주지만, 해석의 중심이 달라진다.
23세 eGFR 60이면 먼저 원인 평가가 앞선다. 일시적인 요인(탈수, 약물, 급성손상)인지, 3개월 이상 지속되는 CKD인지, 알부민뇨가 동반되는지, 젊은 연령에서 가능한 원인 질환이 없는지 확인해야 한다.
69세 eGFR 60이면 알부민뇨(A2, A3) 유무와 eGFR 감소 속도가 특히 중요해진다. ACR이 낮고 수년간 안정적이면 위험도는 상대적으로 낮을 수 있지만, 알부민뇨가 있거나 빠르게 떨어진다면 나이와 무관하게 적극적으로 관리해야 한다.
Cr과 eGFR을 이렇게 이해하면 덜 헷갈린다
Cr 과 eGFR 을 중요하게 보는 것은 결국 GFR 을 알고 싶기 때문이다. 즉, ‘eGFR 은 GFR 이 아니다’ 라는 점을 확실히 인지해야한다. GFR 을 추정하고자 Cr 과 eGFR 을 이용하는 것이다.
Cr은 원재료에 가깝다. Cr은 GFR의 영향을 받지만, 근육량, 식이, 약물, 체격 같은 GFR 이외의 요인에게 영향을 크게 받는다. 그래서 Cr 단독으로 읽기보다는 그 사람의 전신상태를 함께 고려해야한다.
eGFR은 그러한 전신상태를 대변하는 일부를 공식이 대신 처리한 값이다. 나이와 성별을 공식에 넣어 보정하니, 같은 Cr이라도 젊으면 eGFR이 더 높게 나오고, 나이가 많으면 eGFR이 더 낮게 나온다. 그리고 CKD stage 자체가 젊은 성인 정상 수준과의 차이를 염두에 둔 분류이기 때문에, 같은 eGFR이라도 젊은 사람에서 더 비정상처럼 느껴지는 이유가 생긴다.
(노화에 따른 eGFR 의 감소는 현재까지도 해석하는 것에 대하여 의견이 분분하다는 점을 참고하자.)
이 설명은 일반인들의 eGFR 이해를 돕기 위해 어느정도 유용하지만, 정확한 설명은 아니다.
앞에서도 언급하였듯이, eGFR의 목적은 어디까지나 그 사람의 실제 GFR을 추정하는 데 있다.
환자 체크리스트
- CKD는 3개월 지속성이 핵심이다. 단발성 eGFR 저하는 먼저 급성 변화 가능성을 배제한다.
- eGFR만 보지 말고 소변 ACR을 같이 본다.
- 과거 수치와 비교해 추세를 본다. 같은 숫자보다 변화 속도가 더 무섭다.
- 근육량이 아주 많거나 적다면, Cr 기반 eGFR 오차가 커질 수 있다.